İnek Sütü Alerjisi (İSA) tanısı nasıl konur?
İSA hakkında buraya kadarki yazıları okuduğunuzu düşünerek şunu soracağım: “Bebeğinizin gerçekten İSA’si var mı, nasıl emin olabilirsiniz?”
İSA’da tanı 1-2 test yapılarak konamıyor maalesef… Biz de gelen ailelere şunu gözlüyoruz: “Kanında alerji yüksek çıkmamış çok şükür; o zaman alerjik değil diyebiliriz değil mi doktor bey?” Ama yazık ki işler böyle yürümüyor… Çünkü hatırlarsanız İSA’da 2 tür immünolojik reaksiyon var demiştik:
- IgE’nin yükseldiği IgE aracılıklı, erken aşırı duyarlılık reaksiyonları.
- IgE’nin yükselmediği hücresel geç aşırı duyarlılık alerjik reaksiyonları.
Alerjik durumu tespit amacıyla kanda şimdilik sadece IgE ve inek sütü spesifik IgE bakabiliyoruz. Dolayısıyla IgE’nin yüksek olmaması alerjik olmadığı anlamına gelmiyor. Hücresel yolla olan geç alerjik reaksiyonlar için yapılabilecek “kesin” bir test henüz yok.
O zaman kesin tanı nasıl konabilecek? İşte burada doktorun klinik gözlem yeteneği devreye giriyor; bazı sorular sorarak aldığı yanıtları sentezleyip muayene bulguları ve çocuğun yaşadığı süreci göz önüne alarak tanıya gidiliyor. Daha sonra da bazı testler uygulanıyor:
İnek Sütü Alerjisinde Kan Testleri
Kanda total immünglobülin E ve gıdalara özgül (tıbbi adıyla antijene spesifik) immünglobülin E’ler bakılır. Süt IgE’si, balık IgE’si, yumurta akı IgE’si, çilek IgE’si gibi… Ancak hastanın alerjik reaksiyonu IgE aracılıklı değilse –hasta alerjik olduğu halde- kanda total IgE de, inek sütüne özgü IgE de yüksek çıkmayacaktır.
Yıllar içinde izlediğiz hastalarda şunu gördük: Başlangıçta (mesela 2-3 veya 6 aylıkken yapılan) testlerde IgE ve spesifik IgE testleri, -çocuk alerjik olduğu halde- yüksek çıkmazken belli bir süre sonra testi tekrarladığımızda (burada 1-2 seneden bahsediyorum, öyle 1-2 ayda bir bakılacak bir test değil bu) yükselmiş olabiliyor.
Hastada IgE’nin yüksek çıkmaması, hastanın alerjik olmadığı anlamına gelmez.
İnek Sütü Alerjisinde Besin eliminasyon testi
Konumuz İSA olduğuna göre eliminasyonu şöyle açıklayabiliriz: Bebeğin ve emziriyorsa annenin günlük besinleri içindeki süt ve süt ürünü olan her şey kesilir ve belirtilerin azalıp azalmadığı takip edilir. Besinin kesilerek deneme yapılacak süre en az 2 hafta en fazla 2-3 aydır. Bu süre içinde süt proteini içeren gıdaların tüketilmesi eliminasyon testinde hataya neden olur. Hastada ek başka gıda alerjilerinin olması testin değerlendirilmesini güçleştirir. (Hastamın annesi K.Y. Hanım, 2. çocuğunda da dışkıda kanama olunca hemen her şeyi kesmiş ve her besini kestikten sonra 2-3 gün bebeğin dışkısını izlemişti. Bu süreçte neredeyse sadece zeytin, domates, salatalık ve 1-2 meyveyle beslenir hale gelmişti ki bebekte sindirim sistemi bulguları ve dışkıda kanama düzeldi. Bebekte İSA ‘e ek olarak buğday alerjisi de olduğunu annesi keşfetmişti.
İnek Sütü Alerjisinde Provokasyon testi
Başta İSA olmak üzere gıda alerjilerinin tanısında kullanılan bir başka testtir. Adı üzerinde; hastadaki alerjik reaksiyonu “provoke” etmeye dayanır. Ama önce hastaya eliminasyon uygulanmalı yani hastanın diyet sonrası belirtilerinin gerilediği görülmelidir. Daha sonra hastaya süt proteini içeren gıdalar verildiğinde belirtilerin geri gelip gelmediği izlenmelidir.
Oral provokasyon testi öncesi dudağa gıda temas ettirilerek yapılan tarama testiyle başlanır. Test edilecek besin 2 dakika boyunca alt dudağa konulup sonraki 30 dakika boyunca lokal veya sistemik reaksiyonlar gözlenir. Aşağıdaki reaksiyonlar olursa test sonucu pozitif kabul edilir, yani o gıdaya karşı alerji var demektir.
Pozitif sonuç kriterleri:
- Çene ve yanağı kapsayan döküntü
- Konjonktivit veya rinit ile birlikte dudakta ödem
- Sistemik reaksiyon
Bu reaksiyonlar olmazsa o zaman oral provokasyon testiyle devam edilir.
Oral yoldan alınan gıdanın neden olabileceği belirtiler (dudakta kaşıntıdan tutun, karın ağrısı, kramplar, kusma, kanlı ishal ve yüzde gözde şişmeye kadar) takip edilir ve gerekirse acil müdahale yapılır.
Kaynak: Rance F, et al. Pediatr Allergy Immunol 1999;10:33-38
DBPCFC testi: Double Blind Placebo Controlled Food Challenge
Bu bölümde kaynak olarak K.T.Ü. Tıp Fakültesi Çocuk Allerji BD öğretim üyesi Doç. Dr. Fazıl Orhan’ın “Besin Alerjilerinde Tanı, Oral Challenge Testleri” başlıklı sunumundan yararlanılmıştır.
DBPCFC testinin açılımı: Double Blind Placebo Controlled Food Challenge testidir. Türkçesi: Plasebo kontrollü, çift kör gıda meydan okuma testi… Burada “çift kör” tabiri testin yapıldığı sırada hastaya doktorun verdiği gıdanın gerçekten alerjen mi yoksa plasebo mu olduğunu hastanın da doktorun da bilmemesi anlamına gelir. Peki, hastaya verilenin ne olduğunu kim bilir? Testi hazırlayan teknik ekip bilir. Mesela yumurta alerjisi olup olmadığını anlamak için bir kişiye değişik zamanlarda içinde yumurta olan bir karışım bir de içinde yumurta olmayan bir karışım verilecek olsun. Teknik ekip tad ve koku açısından tıpa tıp aynı 2 karışım hazırlar, bunları numaralar (ilk verilen karışıma 1 nolu, başka zaman verilen diğer karışıma da 2 nolu karışım densin) ve doktor verir. Doktor da hasta da hangi gıdanın ne olduğunu bilmez, sadece 1 ve 2 numaralı karışım olduğunu bilirler. Doktor bu karışımlardan 1 numaralıyı hastaya verir, hasta bunu yer ve zaman içinde alerjik reaksiyon çıkıp çıkmadığı gözlenir. Reaksiyon olsa da olmasa da bir süre sonra –ki bu süre hemen o gün öğleden sonra da olabilir ertesi gün de olabilir- ikinci gıda hastaya yedirilir. Gene reaksiyon olup olmadığı gözlenir.
Hasta da hem alerjen hem de alerjen olmayan iki gıdayı yer ama farklı zamanlarda her ikisini de yediği ama yediği gıdanın ne olduğunu bilmediği için bu teste “plasebo kontrollü” denir.
DBPCFC testi Özellikle karıncalanma, uyuşma, döküntü ve kızarma olmaksızın ortaya çıkan kaşıntı gibi gerçekten var olup olmadığı şüpheli olan sübjektif semptomların varlığında çok yararlıdır.
Bu test mutlaka hastane şartlarında ve hatta gerekirse hasta yatırılarak ve alerji uzmanı tarafından yapılmalıdır.
Test öncesi önlemler
- DBPCFC testi aç karnına yapılır.
- DBPCFC öncesi bazal sistemik muayene – vital bulgular, hastanın yaşı uygunsa solunum fonksiyon testleri yapılır.
- Açık damar yolu: Yüksek riskli DBPCFC’de, spesifik IgE yüksek olan kişide, önceden şiddetli reaksiyonu olan için önlem amacıyla damar yolu açılır.
- Testten önce test edilecek besin 7-14 gün önceden kesilir
- Testi bozması olası ilaçlar kesilir: Antihistaminikler, beta-agonist, kromolin, teofilin
DBPCFC testi materyalinin hazırlanması
- Plasebo ve besin birbirinden hiçbir şekilde ayırt edilmemeli
- Etiketleme tamamen aynı materyalle yapılır.
- Çapraz bulaşma olmasın diye dikkatli olunur
- Doz ağırlığı aynı olur
- Saklama: Görüntü, tat, koku tıpa tıp aynı olmalıdır.
Besin ve plasebonun tadını saklamak için kullanılabilecek araçlar
- Kapsüller
- Formül mamalar
- Dondurma
- Elma püresi
- Çikolatalı puding
- Meyve karışımı
- Üzüm suyu
- Hamburger
- Konserve ton balığı
- Mercimek çorbası
- Tahıl yiyecekler
- Patates püresi
Sık kullanılan besin + saklama araçları
- Süt (toz): Üzüm suyu, formül mama
- Yumurta (toz): Üzüm suyu, formül mama, süt
- Yumurta (taze, pişmiş): Puding, patates püresi
- Fıstık (kavrulmuş): Çikolata pudingi, kapsül
- Soya (un): Elma püresi, mercimek çorbası, hamburger
- Buğday (un): Elma püresi, kapsül, hamburger
- Balık (çiğ, pişmiş): Konserve ton balığı
- Fındık-ceviz vs kuruyemişler: Çikolata pudingi
Kaynak: Williams LW, Bock SA. Clin Rev Allergy Immunol 1999;17:323-338.
Süt testi için örnek tarif
| Aktif Besin | Plasebo |
| Süt 100 ml | Su 100 ml |
| Muz 120 g | Muz 120 g |
| Şeker 13 g | Şeker 13 g |
Noe D et al. Allergy 1998; 53(supply 46): 75-77
Bu karşımların her ikisinin de hem tadı hem de görüntüsü aynı olup hastaya bu karışımı veren doktor da karışımı alan hasta da içinde ne olduğunu bilmezse “çift kör – plasebo kontrollü” test amacına ulaşmış olur.
Uygulama şekli
Örnek amaçlı olarak 100 mL sıvı DBPCFC materyalinin verilişini açıklayalım:
5 ml sıvı verilir (15 dk beklenir) 10 ml (15 dk) 20 ml (10 dk) 20 ml (10 dk) 20 ml (10 dk) 25 ml
50 gramlık katı DBPCFC materyalinin veriliş örneği de aşağıdadır:
0,75 g sıvı verilir (15 dk beklenir) 1,5 g (15 dk) 3 g (10 dk) 6 g (10 dk) 12 g (10 dk) 25 g
Yama testi
Doğruluk payı düşük, standardizasyonu zor, subjektif yorum farklılıklarına açık olduğu için gıda alerjilerinde uygulaması ve yorumlaması uzmanlık gerektirir ve zordur.
